الشروط التي يجب أن تتوافر لشركات التأمين لتحقيق أفضل الممارسات في تسوية المطالبات

الهدف الأساسي لأي شركة تأمين هو تحقيق الامتياز في تسوية المطالبات. ويبين هذا الدليل الصادر عن AIRMIC -جمعية مقرها المملكة المتحدة أنشئت في عام 1963 ، وهي موجودة لتعزيز مصالح مشترين التأمين- العناصر التي يجب توافرها لدي شركة التأمين لكي تحقق أفضل الممارسات في تسوية المطالبات وملامح كل جزء من هذه العناصر.
هناك قدر هائل من الآراء الموضوعية والشخصية المتعلقة بخدمة تسوية المطالبات المقدمة من قبل شركات التأمين ويقدم هذا الدليل الأساس للتقييم الموضوعي لإمكانيات تسوية المطالبات.

ويتسع نطاق هذا الدليل ليشمل مؤشرات الأداء الرئيسية (KPI) التي يجب توافرها في عملية تسوية المطالبات، كما يشير الدليل إلى عناصر : الثقافة – الموارد – العمليات – الإجراءات ويرمز لها بالرمز CROP باعتبارها من أهم العناصر الواجب توافرها في الشركة لتحقيق أفضل الممارسات في تسوية المطالبات.

وتعرّف العمليات في مجموعة CROP باعتبارها الخطوات التي يتم من خلالها تسوية المطالبات. بينما تشير الثقافة، الموارد، والإجراءات إلى إطار العمل الذي يدعم هذه العمليات.

ويجب أن يتم إجراء تقييم موضوعي لعملية تسوية المطالبات بحيث يستطيع العميل أن يقيّم ما إذا كانت إمكانيات شركة التأمين تتوافق مع احتياجاته كمؤمن له من عدمه. لذا تحتاج شركات التأمين أن تجري تقييما موضوعياً لوظيفة تسوية المطالبات بأسلوب موضوعي منظم، بحيث تبرز إمكانيات الشركة لعملائها بصورة تساعد مشتري خدمة التأمين على إجراء مقارنة بين مستوى الخدمة المقدم من قبل شركات مختلفة.

إن تقييم الشركة من خلال الهيكل الذي سنعرضه في هذا الدليل سيمكن شركة التأمين من تحديد التحسينات المطلوب إدخالها على إمكانيات الشركة في تسوية المطالبات بحيث تبلغ في النهاية مستوى متميز في هذا المجال.

ويركز هذا الدليل بصورة ملحوظة على متطلبات تسوية المطالبات بالنسبة لكبار العملاء، ومع ذلك فإن المبادئ الواردة به تنطبق على العمليات الروتينية، والعمليات الأكبر حجماً. كما تنطبق تلك المبادئ أيضا على تسوية مطالبات الأمراض بالرغم من كونها ذات طبيعة خاصة. وبصفة عامة كلما زاد حجم المنظمة ودرجة تعقيدها، كلما زاد تعقيد المهمة التي تقوم بها إدارة تسوية المطالبات في تلك المنظمة.

إن المطالبات الكبيرة والمعقدة لا تحدث بصفة متكررة. لذا فإن كبار العملاء بالمنظمة يحتاجون للتأكيد لهم مقدما بطريقة موضوعية وتفصيلية أنه سيتم التعامل معهم بأسلوب يتسم بالفعالية والكفاءة وبسلوك مناسب.

إن الهدف أو الاختبار النهائي أمام الشركة هو أن تتم تسوية المطالبات بطريقة ملائمة ومرنة وبأسلوب عادل يتحقق فيه الالتزام أمام العميل بالشفافية والمصداقية والدقة والأمان. هذه النتيجة ستعكس الملامح الأساسية لمبدأ الشراكة مع العميل – وإذا اقتضى الأمر- مع وسطاء التأمين أيضا.

لقد تم تنفيذ هذا الدليل من خلال مجموعة من ورش العمل التي شارك فيها أعضاء AIRMIC بالتعاون مع شركائها من شركات التأمين ووسطاء التأمين وخبراء تقدير الأضرار. ويأتي هذا الدليل ليقدم معلومات عن العناصر الرئيسية التي يجب توافرها من اجل تحقيق التميز في تسوية المطالبات

.ويصف العناصر الثمانية على

النحو التالي :
1- الثقافة والفلسفة
2- الاتصالات
3- الأفراد
4- البنية التحتية
5- إجراءات المطالبات
6- إدارة البيانات
7- العمليات
8- المراقبة والمراجعة

يجب أن تتوافر كل هذه العناصر لدى المنظمة، بحيث تظهر أن لديها الثقافة، والموارد، والعمليات، والإجراءات اللازمة لتحقيق التميز في تسوية المطالبات. وقد تم وصف وتوضيح العلاقة بين تلك العناصر الثمانية بالشكل الموجود في نهاية الدليل. ولكل عنصر من هذه العناصر سمات عديدة ملخصة في الملحق لتوفير قائمة بأفضل الممارسات. بالإضافة إلى تقييم الأداء الحالي لكي يتمكن العملاء من الحصول على لمحة عامة عن قدرة المنظمة على تسوية المطالبات، فإن دليل أفضل الممارسات يمكن ان يُستخدم ايضاً كوسيلة لتحديد مكونات أو سمات القدرة على تسوية المطالبات التي تحتاج الى تحسين.

عناصر أفضل الممارسات
فيما يلي بيان بأهم ثماني عناصر واجب العمل بها لتحقيق أفضل ممارسة في تسوية المطالبات. كما نورد ملامح كل عنصر في قسم لاحق من هذا الباب.
الثقافة والفلسفة
توافر ثقافة متميزة لخدمة العملاء ، فلسفة تركز على إدارة تسوية مطالبات العميل التي تمثل أفضل ممارسة موثقة بشكل كامل.
الاتصالات
توافر الترتيبات اللازمة لتحقيق فعالية وكفاءة وشفافية الاتصالات مع المؤمن عليهم وجميع الجهات الأخرى المعنية .
الأشخاص
توافر عدد كاف ومناسب ، ومجموعة من المهارات والمؤهلات والخبرات الشخصية مع التركيز على التنمية والتدريب والإشراف.
البنية التحتية
توافر تكنولوجيا المعلومات وغيرها من الموارد غير البشرية الكافية للتعامل مع عدد وقيمة وطبيعة وتعقد المطالبات ، والاتصالات مع الجهات المعنية .
اجراءات المطالبات
تطبيق إجراءات تركز على العميل ،مصممة لدعم وتعزيز عمليات وأنشطة تسوية المطالبات.
إدارة البيانات
تطبيق بروتكولات منظمة لتحقيق الإدارة والتحليل الآمن لكل البيانات ذات الصلة امتثالا للمتطلبات القانونية والتنظيمية .
العمليات
تسوية المطالبات بطريقة متسقة ومرنة وعادلة تتسم بالشفافية والدقة والملاءمة ، فضلاً عن كونها آمنة ومتوافقة.
المراقبة والمراجعة
اتخاذ الترتيبات اللازمة للمراجعة الروتينية لأداء المطالبات والقدرات والإجراءات بما فيها تقييم رضاء العملاء.

العلاقة بين العناصر
قدم القسم السابق مستوى رفيع لتعريف كل عنصر من العناصر الثمانية اللازمة لتحقيق التميز في تسوية تعويضات التأمين .ونظراً لترابط هذه العناصر ،فمن الضروري أن ندرك العلاقة بينهم . ويوضح الشكل اللاحق في هذا الدليل العلاقات بين هذه العناصر.
الثقافة والفلسفة
تؤثر ثقافة وفلسفة المنظمة على العديد من العناصر الأخرى. وبصفة خاصة سيكون للثقافة تأثير على هوية وإدارة الأفراد، والبنية التحتية لتسوية المطالبات. كما تؤثر الثقافة على إجراءات المطالبات المقررة وبروتوكولات إدارة البيانات. وسيكون لها تأثير على طبيعة ونطاق وأسلوب الاتصالات.
الاتصالات
يتأثر طبيعة ونطاق الاتصالات بثقافة وفلسفة المنظمة. وتدعم الاتصالات عمليات تسوية المطالبات. فعند اتخاذ قرار يتعلق بالاتصالات، سوف تحتاج تسوية المطالبات إلى تحديد وتعريف هيكل الإدارة وطبيعة ووسائل معلومات الاتصالات، بالإضافة إلى تحديد طبيعة ونطاق المعلومات التي يلزم نقلها.
الأفراد
مهارات ومؤهلات وخبرات وقدرات الأفراد الذين شاركوا في تسوية المطالبات تحتاج إلى تحديد، فأقدمية وحالة الأفراد القائمين بتسوية المطالبات سوف تعكس ثقافة وفلسفة المنظمة. كما أن هناك قرارات يجب أن تتُخذ عن التدريب والتنمية ومستوى السلطة الممنوحة للموظفين، وفى حالات عديدة يعد الأفراد أهم عنصر في دعم عمليات المطالبات.
البنية التحتية
بالإضافة إلى الأفراد، يحتاج التميز في تسوية المطالبات إلى بنية تحتية متينة ومجموعة من الموارد الأخرى وتعكس طبيعة وحدود الاستثمار في البنية التحتية ثقافة وفلسفة المنظمة . وتشكل البنية التحتية بالإضافة إلى الاتصالات والأفراد العنصر الثالث الذي يدعم عمليات تسوية المطالبات داخل المنظمة .
اجراءات المطالبات
كما تتأثر إجراءات المطالبات بثقافة وفلسفة المنظمة وتمثل البروتكولات والإجراءات المستخدمة لتحديد الاتصال بين العميل وعملية تسوية المطالبات. ويعد وضع وتنفيذ نظام سهل الاستخدام user friendly لإجراءات المطالبات هو الاعتبار الأهم الذي يجب على مسوّي المطالبات التركيز عليه إذا كان هدفه إرضاء العميل.
إدارة البيانات
تعد الإدارة الآمنة للبيانات أمر أساسي للمنظمة، كما أن أمن ودقة البيانات ضروري أيضا لتجنب المطالبات التي تتضمن عمليات احتيال .وتتأثر بروتوكولات إدارة البيانات بثقافة وفلسفة القائمين على تسوية المطالبات ، بينما تؤثر معايير إدارة البيانات على عمليات تسوية المطالبات داخل المنظمة. وتعد خطط استمرارية العمل Business Continuity Plan وخطط مواجهة الكوارث Disaster Recovery Plan من السمات الأساسية لنجاح إدارة البيانات .
العمليات
توجد العمليات في صميم أنشطة تسوية المطالبات. ومعظم منظمات تسوية المطالبات لديها بالفعل مؤشرات لتقييم الأداء KPIs معمول بها، وتتطلب القدرة على إظهار أفضل الممارسات تقييم إطار العمل الذي يدعم عمليات التشغيل . ويتم دعم عمليات تسوية المطالبات من خلال الاتصالات والأفراد والبنية التحتية، وتتأثر بإجراءات المطالبات وبروتكولات إدارة البيانات. وتمثل العناصر الخمسة التي تدعم العمليات معاً النطاق الكامل للإطار الذي تتم من خلاله عمليات تسوية المطالبات.
المراقبة والمراجعة
العنصر النهائي لتحقيق أفضل ممارسة في تسوية المطالبات هو مراقبة ومراجعة الأداء، وتحتاج المنظمة إلى القيام بذلك لتأكيد المستوى المستهدف من النجاح. وتركز المراقبة والمراجعة على تحليل وتقييم الإجراءات والعمليات المتعلقة بتسوية المطالبات، وبروتكولات إدارة البيانات.
وعلى الرغم من أن هذه العناصر الثلاثة تلقى الاهتمام الروتيني الأكبر خلال عمليات المراقبة والمراجعة، فمن الضروري مراجعة العناصر الأخرى أيضا من آن لآخر لضمان التحسين المستمر في الأداء.

إثبات توافر عناصر الكفاءة في تسوية المطالبات:
لكي تستطيع المنظمة التي تمارس تسوية المطالبات أن تظهر كفاءتها في هذا المجال، يجب أن تتوافر الملامح التالية في كل عنصر من عناصر الكفاءة المذكورة سابقا، كما يجب أن يتوافر لدى المنظمة الأدلة الكافية والمناسبة لإظهار توافر العناصر المذكورة فيما يلي:

الثقافة والفلسفة :
• اعتراف ثقافة المنظمة الموثقة، وأسلوب العمل بها أن تسوية المطالبات هي أهم الوظائف الحيوية بها.
• التزام مجلس الإدارة بتحقيق الامتياز في تسوية المطالبات بما في ذلك إعداد الترتيبات الموثقة لتحقيق رقابة مجلس الإدارة على تلك العملية.
• التزام خاص بمعاملة العملاء بعدالة ونزاهة خلال عملية تسوية المطالبات، مع إيلاء الاعتبار الواجب للدليل الصادر عن FSA بخصوص” التزام العدالة في معاملة العملاء”.
• إعداد استراتيجية العمل والموازنة المالية للمنظمة تأخذ في اعتبارها فلسفة تسوية المطالبات، والحاجة إلى التحسين المستمر لإمكانيات الشركة في هذا المجال.
• تبعية وظيفة المطالبات مباشرة للإدارة العليا (وهو نفس المستوى الذي تتبعه وظيفة الاكتتاب) مع تخصيص أحد أعضاء مجلس الإدارة كعضو مسئول عن تقييم أداء تسوية المطالبات.
• ميثاق للتعامل مع العملاء يتضمن وعود تفصيلية حول خدمة تسوية المطالبات وفقاً لأفضل الممارسات، ويستجيب لشكاوى العملاء.
• الالتزام بتحقيق القدر الكافي من الرقابة الإدارية التي تضمن تبني نهج شامل للالتزام القانوني باعتباره أمرا حتميا لممارسة النشاط.
الاتصالات :
• هيكل محدد وموثق ومشترك لخدمة العملاء عند تسوية المطالبات، مع اتخاذ الترتيبات اللازمة لمراجعة هذا الهيكل بصفة دورية.
• أدوار ومسئوليات محددة لكل عضو في فريق خدمة العملاء، مع إدخال التعديلات اللازمة على تشكيل الفريق تبعا لحجم، وطبيعة، ودرجة أهمية العميل.
• إعلام العميل بهيكل الاتصالات المتاح أمامه، مع اتخاذ الترتيبات اللازمة لتصعيد الاتصالات إلى متخذ القرار إذا لزم الأمر.
• اتخاذ الترتيبات اللازمة لتمكين فريق العمل القائم بتسوية المطالبات من مقابلة العميل قبل المطالبة وبعدها بصفة منتظمة مما يمكن الفريق من اكتساب المعرفة الكافية بنشاط العميل.
• إجراءات موثقة لتقديم البيانات المتعلقة بالمطالبة في سرية تامة.
• المشاركة مع العملاء في بحث شكاواهم أو ملاحظاتهم، مع الوعد بعلاجها خلال فترة زمنية محددة.
• تنسيق التعاون بين المنظمة والجهات الأخرى ذات الصلة لتحقيق أفضل الحلول لمطالبات العملاء.
الأفراد
• إعداد نموذج للمهارات والمؤهلات والخبرات اللازم توافرها في فريق العمل القائم بتسوية المطالبات مع تحديد العدد المناسب لحجم الفريق.
• تحديد عدد كاف من العاملين وفقاً لحجم، وطبيعة ودرجة تعقيد القطاع، والأخطار والمطالبات بصفة عامة بما في ذلك المطالبات الكبيرة / أو المعقدة.
• وضع الترتيبات المتتابعة لعملية التخطيط وربطها بعملية التخطيط للمسار الوظيفي بهدف التأكيد على عملية تطوير وتنمية مهارات العاملين بصفة مستمرة .تحديد المهام الخاصة بكبار العاملين مع تخويلهم السلطات اللازمة لاتخاذ القرارات وضمان جودة مستوى خدمة العملاء.
• تحديد مستويات الاحتفاظ بالعاملين بهدف ضمان استمرارية وتوافر العاملين ذوي الخبرة والمهارة الكافية وذلك من أجل التعامل مع البيانات الخاصة بالعملاء بصورة سليمة .
• وضع توصيف وظيفي واضح لجميع العاملين يحدد مستوى السلطة والمستوى المطلوب من الرقابة عند القيام بمهام محددة.
• وضع خطط لتنمية القدرات الشخصية للعاملين وكذلك تنظيم سجلات التدريب وتقييم المهارات عن طريق تحليل المهارات المختلفة ونظام التقييم السنوي.
البنية التحتية
• تصميم نظم معلومات مناسبة لإدارة عملية تسوية المطالبات، بحيث تكون هذه الأنظمة قادرة على التعامل مع البيانات بطريقة فعالة واستخراج التقارير المناسبة.
• التخطيط للاستثمار في البنية التحتية لأنظمة تكنولوجيا المعلومات في مجال تسوية المطالبات لإزالة أية أنظمة غير سليمة وضمان توافر سياسة استثمارية مناسبة في المستقبل للحفاظ على تقديم خدمة متميزة.
• وضع خطة عمل لدعم وتطوير البنية التحتية لأنظمة تكنولوجيا المعلومات وضمان توافر درجة عالية من التوافق مع أنظمة السوق والعملاء.
• مد شبكات اتصال مناسبة مع العملاء وأسواق التأمين، يتم تحديثها وفقاً للبروتوكولات الخاصة بعرض البيانات والتكنولوجيا.
• توفير الأماكن والمباني الملائمة من حيث العدد، والموقع والتسهيلات المتاحة لتقديم خدمة فعالة للعملاء في كل الأوقات وفى مناطق محددة.
إجراءات التعويضات
• وضع إجراءات مكتوبة ومتفق عليها تتميز بالمرونة والملاءمة للعميل وفى نفس الوقت تعكس عدد وقيمة وطبيعة ومدى تعقيد المطالبات التي سيتم سدادها.
• الإجراءات الخاصة بتدخل ورقابة المستشارين المتخصصين ، بما في ذلك مسوي الخسارة، forensic accountant والمتخصصين الآخرين.
• الالتزام ببروتوكول اتحاد AIRMIC والتي تتعلق بحقوق الحفظ مع دعم وتعزيز بعض العملاء، كلما لزم الأمر.
• وضع جداول زمنية لعملية إعداد المطالبات التي توفر الشفافية الكافية وتسهل الوصول إلى متخذي القرار في جميع مراحل عملية تسوية المطالبات.
• إعداد بروفات ممارسة لقياس قدرة العاملين على تحمل ضغوط العملاء، على أن تشمل البروفات جميع الأطراف المعنية ، مع اتخاذ الإجراءات اللازمة لتنفيذ الدروس المستفادة.
إدارة البيانات
• وضع الضوابط والإجراءات اللازمة للرقابة على البيانات لضمان حمايتها، وسلامتها وتوافقها مع الضوابط والمعايير الخاصة بحماية البيانات.
• وضع آليات وضوابط تضمن أن البيانات دقيقة ويمكن الاعتماد عليها ، بما في ذلك السجلات الخاصة بتعديلات البيانات لضمان صحة تفاصيل المدخلات والتحقق من هوية العاملين.
• وضع أنظمة لتحديد المطالبات المشكوك في سلامتها والبيانات غير الصحيحة وتتبعها والتحقق من المطالبات غير الدقيقة أو بها شبهة تزوير.
• الاحتفاظ بالبيانات وتحليلها ووضع البروتوكولات المشتركة التي تحدد معايير إدارة البيانات التي تدعم نشاط تسوية المطالبات.
• العمل على استمرارية العمل ووضع خطط لاستعادة البيانات في حالة الكوارث لضمان عدم الإخلال بنشاط إدارة البيانات.
العمليات
• خرائط تدفق موثقة لتسجيل العمليات ومستويات السلطة ويتم مشاركتها مع العميل والأطراف المعنية الأخرى.
• توافر أفراد الإدارة العليا من ذوي الخبرة والكفاءة التي تؤهلهم للرقابة على العمليات، والتحقق من الإذعان للتشريعات والخضوع للضوابط والإجراءات
• القيام بترجمة متسقة للبنود والشروط الواردة بالوثيقة عن طريق المراجعة الروتينية، وفحص الملفات المفتوحة والمغلقة كلما لزم الأمر .
• وضع الإجراءات، بما في ذلك إجراءات سداد التعويضات لضمان تقليص الفترة الزمنية فيما بين تسوية المطالبات وفترة السداد.
• مراجعة محاضر الاجتماعات والسجلات الأخرى التي تتضمن المناقشات التي تمت مع العملاء للتأكيد على النقاط المتفق عليها.
الرقابة والمراجعة
• وضع معايير الرقابة والمراجعة على الأداء، وتخضع تلك المعايير لعمليات تقييم روتينية وتشمل تقييم ملاحظات العميل.
• التقييم الروتيني لعمليات تسوية المطالبات وفقا للمعايير الموضوعة، بما في ذلك الاهتمام بالاجتماعات التي تعقد مع العميل والاجتماعات التي تعقد بعد تسوية المطالبات .
• اعداد تقارير مؤشرات الأداء الرئيسية KPI والتي يطلع عليها مجلس الإدارة، وتمتد هذه التقارير لتشمل تقييم عملية تسوية المطالبات، وإدارة البيانات، والأفراد، والبنية التحتية.
• تعد إجراءات تلقي شكاوى وملاحظات العميل جزءا من عملية الرقابة والمراجعة، كما تشمل الإجراءات التي يجب اتباعها بعد تقديم شكوى العميل.
• عقد اجتماعات مراجعة عقب تسوية المطالبات الكبيرة، لمتابعة تنفيذ التوصيات المتفق عليها.
• مراجعة ميثاق التعامل مع العملاء بصفة دورية، بالإضافة الي عمليات المراقبة والتأكد من الامتثال إلى المعايير القائمة.
تقييم الوضع الراهن :
يهدف هذا الدليل إلى توضيح العناصر الضرورية لتحقيق التميز في عملية تسوية مطالبات التامين. كما يحدد العناصر الواجب توافرها في المنظمة لتحقيق هذا التميز. ويوضح الجزء السابق عرضه الملامح الواجب توافرها في كل عنصر من العناصر المذكورة.
ولكن ينبغي أن نتذكر أن السمة الغالبة لتلك الملامح، أنها يجب أن تتناسب مع احتياجات كل عميل. وبوسع هيئات التأمين أن تستعين بالإطار المبين بهذا الدليل في تقييم الوضع الحالي لها. وبذلك فإن على القائم بتسوية المطالبات أن يأخذ في اعتباره أن للعملاء المختلفين احتياجات مختلفة وبالتالي أولويات مختلفة عند تسوية المطالبات.

وقد يجد بعض العملاء أن بعض الملامح المذكورة في هذا الدليل لا تنطبق عليه. لذا فقد تم تصميم الدليل مع توقع أن الجهات المتخصصة في تسوية المطالبات ستقوم بتطوير نفسها، وتعقد مقارنة بين ما ورد بالدليل من عناصر الكفاءة وما تملكه تلك الجهات من قدرات.
ونحن نشجع الجهات التي تقوم بتسوية المطالبات على تقييم أدائها الخاص وقدرتها على القيام بذلك من خلال الملامح التي تم النص عليها لكل عنصر من العناصر . ويمكن استخدام التقرير الوصفي لتسليط الضوء على نقاط القوة التي تتمتع بها هده الجهات فيما يتعلق بترتيبات تسوية المطالبات وقدرتها المالية.

إن تقييم مؤشرات الأداء الحالي يمكن أن تستخدم كوسيلة لتحديد مجالات تحسين هذا الأداء والوصول الى مائدة التفاوض لعقد مقارنة بين شركات التأمين والجهات الخاصة بتسوية المطالبات.

رأى الاتحاد:

يرى الاتحاد أهمية أن تولى الشركات الاهتمام بهذا العنصر والذي يمثل مرآة لمدى مصداقية الشركة أمام العملاء، حيث تعتبر خدمة تسوية المطالبات هي أساس حكم العميل علي شركة التأمين، والعامل الرئيسي الذي يؤثر علي سمعة الشرك، ويمثل سداد المطالبات المستحقة للعميل نوعاً من الوفاء بالوعد الذي أخذته الشركة على نفسها من خلال عقد التأمين، لذا تعتبر كفاءة الشركة في تسوية المطالبات عامل للتمييز بين الشركات المتنافسة في السوق.